様式第4号(第2条関係)
療養費証明書
　(調剤)
患者	住所　宮城県刈田郡七ヶ宿町	男女	氏名	　	年齢	歳	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　薬局及び薬剤師　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
処方せんを交付した医師	住所		
	氏名		
　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　円也　
　上記金額を調剤料として受領しました。
　　　　　　　　　　年　　月　　日		
処方月日	調剤月日	処方	剤型	調剤数量	単価	金額		
　	　	　	　	　	円	円		
　　合計　　　　　　　　　　　　　　円	決定	円		
処方せん枚数　枚	結核予防法公費負担の有無	有無	その他