様式第5号(第2条関係)
同意書

年齢　　　　　歳　　

　　　患者氏名

　　　負傷部位名称

　　上記の柔道整復師による施術に同意する。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　

医師　氏名