様式第7号(第4条関係)
証明書
住所　　　　　　　　　　　　　　　
看護補助者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　　
　　上記のものは、派出看護婦を求めることができないので、やむを得ず求めた看護補助者であり、当院医師又は看護婦の指揮下にあるものであることを証明いたします。
　　　　　　年　　月　　日
施設長	住所
氏名