様式第10号(第6条関係)
証明書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　市町村名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被保険者名
　　上記の者は、開放性結核であることを証明します。
　　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
施設長名