様式第13号(第10条関係)
国民健康保険出産育児一時金支給申請書
被保険者の記号番号		世帯主氏　名		世 帯 主個人番号		
分娩者氏名		分 娩 者個人番号		分　娩年月日	年　　月　　日	
分娩の種類	正常　　早産　　流産(人工流産を含む)　　死産　	妊娠週数	週	
出生児氏名		性別	男　女	世帯主との続柄		
　上記のとおり、申請いたします。
年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　　　　　
　七ケ宿町長　殿	

証　　明　　欄
上記のとおり、分娩したことを証明します。
　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　
医師又は助産師の氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
　　	
支給決定伺	住民係　処理確認	
町長	副町長	課長	参事	補佐	係長	課員		
								
受付年月日	年　　　月　　　日	決裁年月日	年　　　月　　　日	
この申請書の内容を検討したところ、適法と認められるので出産育児一時金として、
金　　　　　　　　　　　円を支給してよいか伺います。	
処理
確認	被保険者の資格	有　　　無	資格取得届出	有　　　無	
	支給整理簿の整理	未　　　済	給付記録カード整理	未　　　済