様式第14号(第11条関係)
国民健康保険葬祭費支給申請書
支給決定伺
被保険者証の記号番号	　	個人番号	　	町長	副町長	課長	参事	係長	課員	
世帯主氏名		　	　	　	　	　	　	
死亡者氏名	　							
死亡年月日	年　　月　　日	年月日	年　月　日	
死亡の場所	　	決裁
年月日	年　月　日	
死亡の原因	　	　この申請書の内容を検討したところ、適
法と認められるので葬祭費として
金　　　   円を支給してよいか伺います。	
葬祭執行年月日	年　　月　　日		
葬祭を行う者の氏名	　	死亡者との関係	　		
　上記の通り申請いたします
　　　　　　　　年　　月　　日	受付印		
	　		
		処理確認	
　　　申請人住所　刈田郡七ケ宿町字
番地
氏名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　個人番号
　　
七ケ宿町長　　　　殿		
	住民係の責任者	　	
	被保険者の資格	有無	
	資格喪失届出	有無	
	支給整理簿の整理	　	
	給付記録カードの整理