様式第15号(第12条関係)
国民健康保険高額療養費支給申請書
(　　年　　月診療分)
①	被保険者証記号・番号	　	②	世帯主名
(組合員)	　	
③	療養を受けた被保険者の氏名及び世帯主(組合員)との続柄	　	　	　	　	
④	生年月日及び被保険者区分	　	　	　	　	
⑤	傷病名	　	　	
⑥	療養を受けた病院・診療所・薬局等の名称及び所在地	名称	　	名称	　	
		所在地	　	所在地	　	
⑦	⑥の病院等で療養を受けた期間	　　年　月　日から
　　年　月　日まで　日間	　　年　月　日から
　　年　月　日まで　日間	
⑧	⑦の期間中に病院等で支払った金額	円	円	
⑨	公費医療費等の名称及び費用徴収額	　	　	
		円	円	
⑩	今回申請の診療月以前の12ヶ月間に高額療養費の支給を3回以上受けた診療年月及び被保険者名	診療年月	被保険者氏名	銀行名	　	
		　	　	本・支店名	　	
		　	　	口座番号	　	
		　	　	預金名義人	　	
備考欄	　	
　　　上記のとおり申請します。
　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　世帯主
　　　　(組合員)
　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　(電話　―　　　　)
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　殿