様式第3号(第16条関係)
通勤届
年　　月　　日提出　
任命権者
七ケ宿町長　殿	勤務箇所	主たる届出事由
□新規(異動の場合を含む。)
□住所の変更
□通勤経路の変更
□通勤方法の変更
□運賃等の負担額の変更
上記事実の発生年月日
年　　月　　日	
	所在地　宮城県刈田郡七ケ宿町字		
職	　	氏名	　　		
住所	　		
　職員の給与の支給に関する規則第16条の規定に基づき通勤の実情を届けます。		
順路	通勤方法の別	区間	距離	所要時間	乗車券等の種類	乗車券等の額	備考	
1	　	　	km	　	　	　	　	
2	　	　	km	　	　	　	　	
3	　	　	km	　	　	　	　	
4	　	　	km	　	　	　	　	
通勤経路の略図(経路朱書)	総通勤距離	km	
	総所要時間	時間　　分	
	平均1月間の運賃等の負担額	　	
	総通勤距離2km未満の場合交通機関等を利用する理由	　	
他に利用しうる交通機関等がある場合………その名称及び利用区間等	
確認及び決定欄(提出者は記入しないこと。)　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日受理　　	
順路	算出の基礎となる交通機関等	定期・回数券、その他の別	月の運賃等の額の算出基礎	1月の運賃等の額	決定事項	
	交通機関等の名称	利用区間				給与条例第11条第1項該当理由	□交通機関等利用
□自転車等使用
□その他(　　　)	
1	　	　	　	　	　			
2	　	　	　	　	　	通勤手当の月額	円	
3	　	　	　	　	　			
						支給の始期・終期等	年　　月　　日
□開始　□改訂　□終了	
4	　	　	　	　	　			
備考	非該当の理由	　	
給与条例第11条及び職員の給与の支給に関する規則の規定に従い、上記のとおり確認し決定する。
年　　月　　日　　　　　　　　　　　	決裁	町長	助役	課長	補佐	係	
		　	　	　	　	　	
記入上の注意
　1　この届には通常行っている通勤の実情のみ記入し、例外的な方法等は記入しない。
　2　「主たる届出事由」欄には、この届を行う主たる原因の一つにのみレを付する。
　3　「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い、徒歩・自転車・市電・〇〇線等の別を記入する。
　4　「乗車券等の種類」欄には、3月定期の額、10枚綴回数券、優待乗車券等の別を記入する。
　5　「乗車券等の額」欄には、3月定期の額、10枚綴回数券、乗車券等に応ずる額を記入する。
　6　上の「備考」欄には、定期券を持たない理由、回数券の片道及び月間の使用枚数等を、下の「備考」欄には、補足的事項を記入する。
　7　往路と帰路とが異なる場合は「備考」欄にその旨と理由を記入し、順路中の空欄に異なる部分を記入する。