様式第16号(第14条関係)
一部負担金	減額
免除
徴収猶予	申請書	

被保険者証記号番号	　	療養の給付を受ける者の氏名		個人番号		生年月日	年　月　日	世帯主との続柄	　	
傷病名	　	発病又は負傷年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
減額	割合　　　　　　　　　　割	事由	　	
免除徴収猶予	　　　　自　　　年　　月　　日
　期間　　　　　　　　　　　　ヶ月
　　　　至　　　年　　月　　日			

　上記の通り申請いたします
　　　　　年　　月　　日

申請者　住所　刈田郡七ケ宿町字　　　　　　　番地

氏名　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　

　　七ケ宿町長殿