様式第18号(第15条関係)
第三者の行為による傷病届
被保険者証記号番号	　	被保険者(被害者)氏名	　	生年月日	　年　　月　　日	世帯主との
続柄	　	
		個人番号						
事故発生の年月日	年　　　月　　　日　　　　午	前
後	　　　時　　頃	
事故発生の場所	　	
事故発生の具体的状況と被害の程度	　	
第三者(加害者)に関する調	本人	住所	　	年齢	　	電話	　	
		氏名	　	勤務先	　	
	使用主	所在地	　	代表者氏名	　	
		名称	　	電話	　	
	加害者が未成年者である場合の調	親権者の住所	　	年齢	　	
		氏名	　	加害者との続柄	　	
	示談の有無及び年月日並びにその金額	有	年　月　日	内訳	医療費　　　　　　円	マッサージ料　円	障害補償　　円	
					看護料　　　　　　円	慰謝料　　　円	葬祭料　　円	
		無	金　　　　　　　円		移送料　　　　　　円	休業補償　　円	交通費　　円	
					輸血料　　　　　　円	見舞金　　　円	その他　　円	
	自動車損害賠償責任保険	有	保険会社名	　	保険金受領	　　　　年　　月　　日	
		無	証書の記号番号	　		金　　　　　　　　　　円	
診療した医師に関する事項	傷病名及び傷病の程度	　	初診年月日	年　　月　　日	診療見込期間	日間	
		　	診療費の見込額	円	国保診療の有無	　　　年　　月　　日からしていない。	
		　	後遺(胎)症	　　　残る。　　　　　　残らない。	
	住所氏名等	　　　　　　　年　　月　　日
医療機関　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
医師　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　番　　　　　　　　　　　　	
　　上記のとおりお届けいたします。
　　　　　　年　　月　　日
世帯主　住所　　刈田郡七ケ宿町字　　　　　　　　　　　番地　　
  氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号
七ケ宿町長　殿
　1　第三者に関する事項欄中、届出日現在不明のことについては、一応空白のまま提出することにし、世帯主は、当該未記入事項を控えておいて後で判明次第速やかに連絡のこと。
　2　示談が成立しているときは必ず示談書の写を添えること。
　3　損害賠償請求権を放棄その他の理由で消滅しているときは、そのことを証するに足る書類を添付すること。
　4　警察官署の発行する事故証明書を添付すること。