様式第19号(第16条関係)
国民健康保険法施行法第5条の継続療養給付申請書(第　　回)
資格喪失時の被保険者証記号番号	　	継続療養給付を受けようとする者の氏名	　	生年月日	年　月　日	世帯主との続柄	　	
		個人番号						
傷病名	　	療養給付の開始年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
昭和34年1月1日以前療養の給付を受けていた療養取扱機関の名称及び所在地	　	
資格喪失の際、療養の給付を受けていた療養取扱機関の名称及び所在地	　	
現に療養の給付を受けている療養取扱機関の名称及び所在地	　	
第2回目以後の申請の場合には、前に交付された継続療養証明書の有効期間	　自　　　　　　　年　　　月　　　日
　至　　　　　　　年　　　月　　　日	
備考	　	
　　上記のとおり、継続療養の給付を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
被保険者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　　　
　　　七ケ宿町長　　　　殿