様式第2号(第2条関係)
補装具　交付・修理　意見書	
身体障害者(児)の住所、氏名及び生年月日	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	　　　　　　年　　月　　日生	
障害名	　	
障害部位及びその状況	　	
補装具の名称並びに処方	補装具名	　	
	処方
(品名)	　	
その他	　	
　上記のとおり診断する。

　　　　　　年　　月　　日

医療機関名　　　　　　　　　　　
医師名