様式第4号(第3条関係)
　	補装具費交付券	
交付番号	　	交付年月日	　	
氏名	　	生年月日	　	
居住地	　	
補装具の名称	　	区分	交付・修理	
処方	　	
依頼する業者名及び住所	　	
報酬予定額	円	
利用者負担上限額	円	
　上記のとおり決定する。

　　　　　　年　　月　　日

七ケ宿町長　　　　　　　　　　印	
この券の有効期限	受給者が業者に提示する期限	　　年　　月　　日	
	業者の支払請求期限	　　年　　月　　日	
判定検査	判定年月日	　　年　　月　　日	判定員氏名	
受領	受領年月日	　　年　　月　　日	受領者氏名