様式第20号(第16条関係)
国民健康保険法施行法第5条の継続療養給付証明書(第　　回)
　　　　　交付年月日　　　年　　　月　　　日　　　交付
　　　　　有効期間　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　月　　日まで
世帯主	氏名	　	個人番号		
	住所	　	
受給者の氏名	氏名	　	生年月日	年　月　日	性別	男女	
	個　人番　号						
	現住所	　	世帯主との続柄	　	
療養給付の範囲	　	
保険者	所在地	　	
	名称	　	
療養取扱機関等の名称及び国民健康保険医等の氏名

療養給付の記録	療養取扱機関名	国民健康保険医氏名	

			
傷病名	　	　	　	　	
診療開始年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
入院年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
終了年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
転婦	　	　	　	　	
請求金額	円	円	円	円