様式第21号の1(第19条関係)
国民健康保険傷病手当金支給申請書(世帯主記入用)

被保険者情報	被保険者証記号番号	　	世帯主氏名	　	
	(フリガナ)
氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
		　			
	住所	　	
振込先	金融機関名称	　	銀行・金庫・信組
農協　・　漁協
その他(　　　)	　	本店　・　支店
出張所・本店営業部
本所　・　支所
その他(　　　　)	
				※ゆうちょ銀行の場合は、3桁の店番を記入	
	預金別	普通　・　当座	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
	口座名義
(カタカナ)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		(注)左詰めで記入してください。濁点、半濁点は1字として、姓と名の間は一字空けてください。	
上記のとおり申請します。
　　　　　　年　　　月　　　日
住所
電話番号
世帯主氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
七ケ宿町長　　　　　　様　　	

【受取代理人の欄】(世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。)
世帯主	本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。　　年　　　月　　　日

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所	
代理人
(口座名義人)	〒　　　　　　―	世帯主との関係	
	　(フリガナ)	　	
	　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　		

保険者記入欄	支給決定額	
	円