様式第21号の2(第19条関係)
国民健康保険傷病手当金支給申請書(被保険者記入用)

被保険者氏名	　	

被保険者記入欄	症状が出た日	年　　月　　日　	帰国者・接触者相談センターへの相談日
※相談した場合に記入	年　　月　　日　
(　　　　時頃)　	
	①医療機関の受診状況	　　　　1．受診した　　　　2．受診していない	
	(①で「受診した」と回答した場合)
②医療機関の受診日	　　　　年　　　月　　　日	
		　　　　年　　　月　　　日	
		　　　　年　　　月　　　日	
	(①で「受診していない」と回答した場合)
③症状(期間などを具体的に)	　	
	④療養のために休んだ期間	年　　月　　日から　	⑤左記期間のうち、勤務ができなかった日数
新型コロナウイルス感染症(発熱等の症状があり感染が疑われる場合を含む)によらない休暇や勤務予定がなかった日は除く。	日	
		年　　月　　日まで　			
	⑥	④の期間に給与等の支払いを受けましたか。
または、今後受けられますか。	1．はい　　　　2．いいえ	
	⑦	⑥で「はい」と回答した場合、その給与等の額と、その支払の対象となった(なる)期間をご記入ください。	年　　月　　日から

年　　月　　日まで	(給与等の額：円)	
				　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	

(上記①において「受診していない」と回答した場合は、下記の事業主記載欄について、事業主の証明が必要です。)
事業主記入欄	年　　　　月　　　　日　　
上記③～⑦の内容については、当事業所において把握している内容と相違ないことを証明します。
　事業所所在地
　事業所名称
　事業主氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	担当者氏名	　	電話番号