様式第1号(第3条関係)
年度　　つり銭資金交付金申請書	
会計管理者	出納室	室長	係	　		年　月　日　交付	
　		　	　	　	　	現在保管額
円	
	主管課	課長	補佐	係長	係	使用期間	
		　	　	　	　	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	
年　　月　　日　　

　　七ケ宿町会計管理者　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　課　

現金出納員　　　　　　　　　　　　

　つり銭資金として次の金額を交付されたい。	
　	金	千	百	拾	万	千	百	拾	円	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　		
　	
必要とする理由	
領収書

　　七ケ宿町会計管理者　　　　殿

　上記の金額を領収しました。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　課　

現金出納員