様式第3号(第4条関係)
年度　　つり銭資金返還書	
会計管理者	出納室	室長	係	　		交付を受けた日及び金額	
　		　	　	　	　	年　　月　　日
円	
	主管課	課長	補佐	係長	係	返納後の資金	
		　	　	　	　	　	
年　　月　　日　　

　　七ケ宿町会計管理者　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　課　

現金出納員　　　　　　　　　　　　

　次のつり銭資金を返還します。	
　	金	千	百	拾	万	千	百	拾	円	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　		
　	
備考	
　	きりとり	　	
　		　	
領収書

　　　　　　　　　　　　　　　　　課　

　　現金出納員　　　　　　　　　　　　

　　上記の金額を領収しました。

　　　　　　年　　月　　日

七ケ宿町会計管理者