様式第１号（第７条関係）
令和　　年　　月　　日

　七ケ宿町長　殿

【申出者】      　　　　　　　　　　　　　
                            住所 　　　　　　　　   　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

七ケ宿町低所得者支援及び定額減税補足給付金に関する申出書

　低所得者支援及び定額減税補足給付金給付について、下記のとおり申し出ます。

記

※以下の該当欄にレ点をつけてください。

　□　支給を希望しない（※以下記入不要）

　□　窓口での支給を希望
（※口座が開設できない等、どうしても口座による受取ができない方のみ）

　□　下記の口座に振込を希望（※通帳の写しを添付してください）
金融機関	
	
支店名	
	
預金種別	 
	
口座番号	
	
口座名義人	フリガナ	
	
	氏名	
	
　上記の口座が同一世帯以外の名義人の場合、または、代理人が窓口で受領する場合は、委任状が必要ですので、下記に記入ください。

委任状	

　七ケ宿町低所得者支援及び定額減税補足給付金給付の受給を、下記の者に委任します。

世帯主氏名　　　　　　　　　　　　　　印
氏名	
	生年月日	年　　　月　　　日	
住所	
	
電話番号	自宅　・　携帯　　　　　　―　　　　　　―	
世帯主と
の関係	（世帯主からみて）	
　※受任者の本人確認書類が必要です。
　　１点で確認可：運転免許証、個人番号カード、パスポート、在留カード
２点で確認可：保険証、通帳、年金証書、医療費の受給者証