様式第２号(第８条関係)
七ケ宿町低所得者支援及び定額減税補足給付金申請書兼請求書
（第２条第１項に該当する世帯）	
	支給市区町村（※令和6年6月3日時点の市区町村）		市区町村受付印		
	七ケ宿町長	殿				
２ページ目の【誓約・同意事項】を全て確認しチェックしました。全ての内容に誓約・同意の上、申請します。
１．申請・請求者（世帯主）	
	（フリガナ）	性別	生年月日	現住所		
	氏名					
		男・女	
大正・昭和・平成・令和
年　　　月　　　日　	

電話　　　　　　（　　　　）　　　　　　		
						
２．申請者が属する世帯の状況　※令和６年１月１日時点の世帯の全ての構成員について記載	
	○ 令和6年1月1日時点の住所が、現住所と異なる方は、令和6年1月1日時点でお住まいの市区町村が発行する「市町村民税非課税証明書」を添付して下さい。（該当者全員）　※市町村民税非課税証明書の添付がない場合は、この追加給付を支給できません。		
	
		（フリガナ）	 申請者との
続柄	性別	個人番号	現住所と令和6年１月１日時点の住所が異なる		令和6年度
住民税均等割課税状況		
		氏名			生年月日		異なる場合には令和6年１月１日
時点の住所を記載			
	1		本人														□現住所と同一
□異なる		 □非課税　 □課税
 □未申告		
		(申請者)								
	2																□現住所と同一
□異なる		 □非課税　 □課税
 □未申告		
					大・昭・平・令　　 　年
月　　　日					
	3																□現住所と同一
□異なる		 □非課税　 □課税
 □未申告		
					大・昭・平・令　　 　年
月　　　日					
	4																□現住所と同一
□異なる		 □非課税　 □課税
 □未申告		
					大・昭・平・令　　 　年
月　　　日					
	5																□現住所と同一
□異なる		 □非課税　 □課税
 □未申告		
					大・昭・平・令　　 　年
月　　　日					
３．振込口座（原則、１．の申請・請求者名義の口座）※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
※下欄に記載し、振込先金融機関口座確認書類を添付してください。
【受取口座記入欄】	
	金融機関名	支店名	分類	口座番号
（右詰めでお書きください。）	口座名義(カナ)
※「１．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。 		
		1.銀行　5.農協
2.金庫　6.漁協
3.信組　7.信漁連
4.信連		本・支店
本・支所
出張所	1普通
2当座										
	金融機関コード						支店コード														
	
	ゆうちょ銀行	通帳記号
6桁目がある場合は※欄にご記入下さい		通帳番号
（右詰めでご記入下さい）	口座名義(カナ)
※通帳の表記に合わせて下さい		
	ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入下さい。	1					※												
※ 金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、七ケ宿町町民税務課（電話0224-37-2193）にお問い合わせください。	
裏面も必ずご確認ください
【誓約・同意事項】※全ての項目を確認し、□にチェック（レ）してください。

□　以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。	
	①		令和５年度住民税非課税世帯、住民税均等割のみ世帯、低所得者の子育て世帯の加算給付金のいずれも受給しておりません。		
	②		低所得者支援及び定額減税補足給付金給付の支給要件に該当します。
　ア　世帯の全員が、令和６年度市町村民税非課税世帯。
　イ　世帯の全員が、令和６年度市町村民税均等割のみ課税されている。
　ウ　世帯の全員が、令和６年度市町村民税が課されている他の親族等の扶養を受けている世帯ではない
注）市町村民税における取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、両親や子ども等、家族に確認してください。
　エ　世帯の中に、租税条約による免除の適用を届け出ている者はいない。		
	③		世帯の中に、市町村民税課税となる所得があるのに未申告である者はいません。		
	④		補足給付金の支給要件の該当性等を審査等するため、町が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。		
	⑤	公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。		
	⑥	この申請書は、町において支給決定をした後は、補足給付金の請求書として取り扱います。		
	⑦	町が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和６年10月31日までに、町が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、補足給付金が支給されないことに同意します。		
	⑧	補足給付金の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や支給要件に該当しないことが判明した場合には、補足給付金を返還します。		

	
	提出書類		
	
		 低所得者支援及び定額減税補足給付金申請書兼請求書	
		（申請を必要とする世帯の場合）（本書）
 ※必要事項をご記入ください。	
	
		『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』	
		 ※申請・請求者の運転免許証、マイナンバーカード（表面）、パスポート等の写し（いずれか１つ）
健康保険証、年金手帳、介護保険証の写し（いずれか２つ）をご用意ください。	
	
		『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』	
		 ※通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。	
	
		（「現住所と令和６年１月１日時点の住所と異なる」欄が「異なる」に該当する方全員分）	
		 令和６年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する『令和６年度市町村民税非課税証明書』の写し（コピー）	

※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。（チェック漏れや添付書類の不備がある場合、 給付を受けられません。）

　　本申立ての内容に相違ありません。

　　　令和　　　年　　　月　　　日　　　　　　申請者氏名