様式第2号(第4条関係)
　　令和　　年　　月　　日
　七ヶ宿町長　様

法人・団体名　　　　　　　　　　　　
法人・団体住所　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　印

　横川活性化施設の指定管理者の募集に係る申込書類について、下記のとおり申し立てます。

記

□　以下の事項のいずれにも該当しない。
　(1)　地方自治法施行令(昭和22年政令第16号)第167条の4第2項(同項を準用する場合を含む。)の規定により本町における一般競争入札等の参加を制限されている者
　(2)　指定管理者の指定を委託とみなした場合に、自治法第92条の2、同法第142条(同条を準用する場合を含む。)又は第180条の5第6項の規定に抵触することとなる者

□　国税及び地方税の納税義務がない
　(理由)

※　提出する項目にレ点を記入すること。