様式第１号(第５条関係)

七ケ宿町産婦一般健康診査費用助成金交付申請書

年　　月　　日
七ケ宿町長　様

申請者　住　　所　七ケ宿町字　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

　下記のとおり、七ケ宿町産婦一般健康診査費用助成金を申請します。
ふりがな
氏　名		生年月日	年　　月　　日	
		出 産 日	年　　月　　日	
受診医療機関		

回数	受診年月日	支払金額
Ａ	助成金上限額
Ｂ	Ａ又はＢのいずれか少ない方	
１	年　　月　　日	円	５，０００円	円	
２	年　　月　　日	円	５，０００円	円	
助成申請合計額　	円	
※この申請書には、次の書類を添付してください。
（１）母子健康手帳の写し（産婦健診の受診を確認できるもの）
（２）自費で健診を受診していることを確認できる領収書等

　助成金の支払いを受ける振り込み口座を記入してください。
金融機関名	銀　行
金　庫
農　協	本　店
支　店
出張所	
口座種別	普　通	口座番号		
ふりがな
口座名義人