様式第３号(第５条関係)

照　会　同　意　書

年　　月　　日

七ヶ宿町長　様

（申請者）　住　　所　七ヶ宿町字　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　（世帯員）　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名

七ヶ宿町がん患者医療用ウィッグ購入助成金の交付に係る審査のため、私および世帯構成員の町民税課税状況について、関係機関に照会・調査する事に同意します。